محافظت فردی در دندانپزشکی

کارکنان دندانپزشکی همواره در معرض انواع میکروارگانیسمهاي موجود در خون، بزاق و در نتیجه، انواع بیماريهـاي ویروسی مانند ایدز و هپاتیت قرار می گیرند. بنابراین، اسـتفاده از وسـایل حفاظـت شخصـی و احتیـاط در اسـتفاده از وسایل تیز ضرورت دارد. زیرا اولاً امکان واکسیناسیون براي تمامی بیماري هاي عفونی مانند هپاتیت C وHIV در حال حاضر وجود ندارد و دوما تأثیر واکسیناسیون در تمامی افراد و براي همیشه صددرصد نیست.

وسایل حفاظت شخصی به صورت خلاصه در پنج گروه قابل تقسیم است:

دستکش (gloves )
ماسک (mask )
محافظ صورت (face shield ) و عینک محافظ (protective eyewear )
لباس محافظ (protective cloth )
کفش مخصوص یا پوشش مخصوص کفش

هدف کلی استفاده از این وسایل، حفاظت از مخاط دهان، بینی، چشم و پوست صورت است.

دستکش پوشیدن دستکش( donning) در هنگام تماس دست با ترشـحات مخـاطی، معاینـۀ پوسـت ناسـالم (nonintact) وسطوح آلوده به مایعات دهان الزامی است (معاینه سطوح مرطوب دهان حتما با دستکش انجام شـود).

ایـن عمل از تماس مستقیم( direct contact) با میکروارگانیسمهای محیط دهان و سطوح آلوده، انتقال عفونـت از بیمـار به کارکنان دندانپزشکی و برعکس، تماس با مواد شیمیایی مضـر(مواد ضـدعفونی کننـده، داروی ظهـور و ثبـوت) و تـا حدودی از ایجاد صدمات مکانیکی جلوگیری میکند.

دستکش های یکبار مصرف از مواد مختلفی مانند لاتکس، وینیل، نیتریل، نئوپرین، پلی اتیلن، پلی یورتان، پلی وینیل کلراید ،پلی وینیل الکل و پلی ایزوپرین و به دو صورت حاوی پـودر( Powdered ) و بـدون پـودر powder less) ) سـاخته شده اند.

نوع لاتکس و بدون پودر متداول تر است.

ذکر این نکته مهم ضروري است: اگرچه پوسـت سـالم (intact) اولین سد دفاعی عالی در برابر نفوذ میکروارگانیسم ها است اما معمولا بـه ویژه در اطـراف نـاخن و انگشـتان نمی توان به سالم بودن آن اطمینان داشت و مجدد تاکید می شود لمس و تماس بـا سـطوح مرطـوب مخـاط دهـان حتما باید با استفاده از دستکش صورت گیرد.

انواع دستکش های موجود در دندانپزشکی

برای استفاده روي بیمار (معاینه، درمان دندانپزشکی و جراحی) Patient care gloves	Utility gloves دستکش هاي کاربردي یا خانگی ضخیم( Utility)	سـایر انـواع دسـتکش بـراي اسـتفاده در موارد خاص مانند مقاوم به حرارت . Other gloves
Sterile latex surgical gloves	Heavy latex gloves	Heat resistance gloves
Sterile neoprene surgical gloves*	Heavy Nitrile gloves	Dermal(cotton) gloves
Sterile styrene surgical gloves*	Thin copolymer gloves
Sterile synthetic copolymer gloves* Sterile reduced-protein latex surgeon’s gloves Latex examination gloves synthetic copolymer examination gloves* Nitrile examination gloves* Styrene-Butadiene examination gloves* Polyutherane gloves* Powder less gloves Flavored gloves Low-protein gloves	Thin plastic (“food handler”) gloves

نکات مهم

پوشیدن دستکش، مانع انتقال عوامل عفونی از بیمار به تیم دندانپزشکی و برعکس می شود.
دستکش پس از تماس با هر بیمار باید تعویض شود .
دستکش باید یکبار مصرف باشد و نباید براي مصرف مجدد، استریل شود.
دستکش های استریل در اندازه های مختلف موجود است (5، 5/5، 6، 5/6، 7، 5/7، 8، 5/8، 9…. تا 12 که البتـه انـدازه

5/5 تا 9 بیشترین مورد مصرف را دارد). اندازه مناسب براي هر فرد بر مبناي اندازه (اینچ) دور دسـت در ناحیـه زیر بند انگشتان به جز انگشت شست و یا اندازه نوك انگشت میانی تا مچ می باشد.

دستکشهای معاینـه، اغلـب بـه صـورت دو دسـتی( Ambidextrous) و در انـدازه هـاي Small ،Extra-Small، Large، MediumوExtra-Large مورد استفاده قرار می گیرند. دستکش معاینه می توانـد اسـتریل (ترجیحاً) یـا غیر استریل تمیز (non sterile clean) باشد که معمولاً در بسته هاي 100 عددي( 50 جفت) عرضه می شوند.
براي اعمال جراحی معمولاً از دستکش استریل از جنس لاتکس، وینیل، نیتریل، نئوپرین و پلی اتیلن استفاده مـی شـود.

لاتکس از صمغ شیري رنگ درخت معروف به rubber tree (درخت لاستیک ) بـا نـام دیگـر Hevea brasiliensis در نواحی گرمسیري دنیا مانند جنوب شرقی آسیا، هند و آمریکاي جنوبی ساخته می شود که با اضافه کردن مواد ضدانعقاد و نگهدارنده به صورت لاتکس مایع درآورده می شود و سپس با افزودن بـیش از 200 مـادة شیمیایی آماده بهره برداری می گردد. براي سهولت پوشیدن دسـتکش( donning) پـودر نشاسـته (cornstarch powder) به آن اضافه می کنند. تماس با دستکش لاتکس ممکن است سبب بروز واکنشهاي آلرژیک در کارکنـان دندانپزشکی و ایجاد واکنش جسم خارجی در صورت تماس با نسج شود. بنابراین، توصیه مـیشـود کـه پـودر روي دستکش قبل از تماس با بیمار پاك شود چرا که ورود پودر روي دستکش به درون زخـم مـی توانـد سـبب ایجـاد واکنش جسم خارجی، آماس، و آلرژی شود. امروزه، انواع دسـتکش هـاي فاقـد پودر(پدیـده Chlorination) بـه بازار عرضه شده اند که مقبولیت بیشتري دارند.

ضخامت نواحی مختلف دستکش (نوك انگشتان، کف دست و آستین) متفاوت است. ایـن ضـخامت در ناحیـۀ نـوك انگشتان 0.1 تا 0.3 میلی متر است تا حس لامسه حفظ شود و در واقـع پوسـت دوم (second skin) حسـاب مـی شود. ضخامت دستکش هاي معمول 8 تا 10 mil و دستکش هاي ضخیم تر حدود mil13 یا بیشـتر اسـت ( mil= یـک هزارم اینچ).

انواعی از دستکش از جنس فیبر پلیمري (glove liners) براي حفظ و افزایش مقاومت در برابر اجسام برنـده بـه بازار عرضه شده است که البته آن را در برابر پارگی محافظت نمی کند. مصرف آن به ارتودنتیست ها توصیه می شود که از نظر ابتلا به ویروس هپاتیت B در رتبۀ دوم هستند .

مواد متعدد موجود در لاتکس، سبب بروز واکنش های آلرژیک مانند درماتیت تماسی بـه دو صـورت مـی شـوند: واکنش ازدیاد حساسیت تأخیري ( cell mediated) 24ساعت پس از تماس با دستکش و واکنش ازدیـاد حساسـیت فوري (به واسطۀ IgE) طی 20 دقیقه پس از تماس با دستکش . براي افراد حساس به لاتکس، انـواعی از دستکشهاي هیپوآلرژیک توصیه می شود که حاوي درصد کمتري از مواد آلرژيزا هستند.

پودر داخل دستکش که هنگام تعویض دستکش به صورت آئروسل در هوا پراکنده می شود، حاوي پروتئین لاتکـس است. در دستکش های بدون پودر پراکنده شدن ذرات و واکنش آلرژیک مرتبط با آن کاهش می یابد.
شیوع حساسیت به لاتکس در جامعه کمتر از 1درصد است. در مقابل، در حالیکه آلرزي به نـیش حشـرات حـدود 5 درصد است. در کودکان مبتلا به Spina Bifida به دلیل جراحی های متعدد شیوعی برابر 68 درصد و در کارکنـان مراقبت سلامت از جمله کارکنان دندانپزشکی شیوعی حدود 8 تا 17 درصد دارد. حساسیت لاتکس در بیمارانی کـه تحت جراحی های متعدد قرار گرفته اند، شیوع بیشتري دارد. سـالانه حـدود 10تـا 15 مـورد مـرگ و میـر ناشـی از حساسیت به لاتکس در آمریکا گزارش می شود در حالیکه مرگ و میـر ناشـی از حشـرات در آمریکـا حـدود 40 مورد گزارش می شود.
بروز درماتیت تماسی می تواند به دلیل خشک نکردن کامل دست پس از شست و شو، وجود حلقه یا وسـایل زینتـی زیر دستکش رخ دهد .
لاتکس در مجاورت شعله به شدت قابل اشتعال است و می تواند موجب سوختگی دست شود. بنابراین، هنگام کار در مجاورت شعله باید به این موضوع توجه داشت.

سولفور موجود در لاتکس موجب تاخیر در سخت شدن قسمت سطحی برخی مـواد قالـبگیـریي مـی گـردد. بـه همین دلیل، در زمان قالبگیری، پوشیدن دستکش وینیل یا نیتریل روي دستکش لاتکس توصیه می شود.

شیوع پارگی دستکش در حین فعالیت های دندانبزشکی و جراحی با درصد بالایی همراه است. با وجود ایـن، پـارگی اولیه ی دستکش شیوع اندکی و برابر با 1 تا 5 درصـد دارد. پوشـیدن دو جفـت دسـتکش روي هـم یـا double gloving در موارد خاص، مانند درمان هاي طولانی تر از 30 دقیقه، تماس زیاد با خون، مایعات و اجسام تیز ماننـد سیم ارتودنسی توصیه می شود. این روش داراي معایبی چون کاهش حس لامسـه اسـت. در پژوهشـی ،میزان پارگی دستکش بیرونی 11 درصد و دستکش درونی 2 درصد گزارش شده است. البته، آمار پارگی دستکش در جراحیهای مختلف حدود 60 درصد است که در بیش از 50 درصد موارد، عمل کننده تا زمـان بیـرون آوردن دستکش از این موضوع بی اطلاع است.

بهداشت دست (hand hygiene) متعاقب خـارج کـردن دسـتکش سـبب حـذف پـودر حـاوي لاتکـس و کـاهش میکروارگانیسمها می شود. پوست دست کارکنان دندانپزشکی داراي دو نوع میکروارگانیسم (دائمی و گذرا) است. میکروارگانیسمهاي دائمی که در لایه هاي سطحی و عمقی اپیدرم پوسـت وجـود دارنـد، اولاً بـا شسـتن دسـت بـا صابون معمولی کاملاً از بین نمی روند و ثانیا با گذر زمان تعداد آنها درسطح شروع به افزایش می کند؛ به نحوي که یک ساعت پس از شستن دست 4000 برابر می شوند. میکروارگانیسمهای موقت عمدتا هنگام شستن دست بـا صابون معمولی از بین می روند.
سه نوع دستکش براي مطب دندانپزشکی ضروري است:

الف) دستکش معاینه (examination gloves) از جنس لاتکس طبیعی، پلی وینیل کلراید و مواد سنتتیک دیگـر کـه به دو صورت استریل (ترجیحاً) و غیراستریل (تمیز یا clean )در دسترس است. بـرای معاینـۀ پوسـت غیرسـالم و غشاهای مخاطی باید از دستکش یکبار مصرف استفاده کرد.

دستکش جراحی (surgical gloves) از جنس لاتکس، وینیل، نیتریل و یا ترکیب لاتکس با مواد ساختگی است و حتمـاً باید استریل باشد .
دستکش خانگی ضخیم (non-medical, utility gloves) دستکشهاي ضخیم از جنس لاتکس، نیتریـل، نئـوپرین یـا بوتیل هستند که براي شستن وسایل به ویژه وسایل تیز و در تماس با مواد شیمیایی استفاده می شوند.

شستن دستکش لاتکس با صابون ساده، کلرهگزیدین یا الکـل بـه دلیـل ایجـاد منافـذ کوچـک (micro-puncher)، پدیده کاپیلاري و درنتیجه، نفوذ مایعات توصیه نمی شود.
قرار گرفتن دستکش هاي لاتکس، وینیل یا نیتریل در معرض موادی مانند گلوتارآلدهید، آب اکسـیژنه، الکـل، منـومر اکریل، کلروفرم، اوژنول، وارنیش حفره و مواد اسید اچ، ساختار آنها را ضعیف می کند.
پوشیدن دستکش به دو صورت انجام می گیرد:

الف) assistant glovingبا کمک پرستار اسکراب در اعمال جراحی

ب) self gloving یا پوشیدن دستکش بدون کمک براي کارهاي دندانپزشکی و جراحی های سرپایی دهان. در ایـن روش باید تنها به ناحیۀ محدودی از سرآستین دستکش که تا خورده است(Cuff) دست بزنیم.

پس از پوشیدن دستکش دستها باید بالاتر از سطح کمر قرار گیرند.

روشهاي بیرون آوردن دستکش جراحی :

سطح خارجی دستکش با دست مقابل در ناحیۀ مچ و در سطح گرفته شده و یک دستکش بیرون آورده مـی شـود .

سپس براي بیرون آوردن دسـتکش دیگـر فقـط مجـازیم کـه سـطح داخلـی دسـتکش بـاقیمانـده را لمـس کنـیم. دستکش ها به نحوی خارج می شوند که سطح بیرونی به سمت داخل بیفتد .

دستکش یک دست تا حد انگشتان و سپس با انگشتان هنوز پوشیده شده با دستکش بیرون آورده می شود. دستکش دست مقابل نیز تا انگشتان خارج شده و سپس هر دو دست با کمک یکدیگر باقیمانـده دسـتکشهـا را خـارج مـی کنند.

لباس های محافظت کننده

لباس محافظ، لباسی است که برای محافظت از کارکنان در برابر آسیب یا عفونت در محل کار یا جلوگیری از آلودگی توسط مواد بیولوژیکی نظیر قارچ و باکتری استفاده می شود. رعایت موارد زیر به انضمام استفاده از دستکش برای تمامی کارکنان الزامیست:

محافظت از بینی و دهان:

در هنگام هر نوع معالجه و درمان، از ماسک استفاده می شود تا خطر ابتلا به عفونت توسط ذرات معلق هوا که حاوی میکروارگانیسم می باشند و نیز توسط خون و بزاق کاهش یابد. ماسک باید به طور کامل بینی و دهان را پوشش داده و به صورت نزدیک باشد. همچنین ماسک ها برای محافظت از بینی و دهان در حین کار در شرایطی که می تواند منجر به ورود ذرات گرد و غبار و یا اجسام خارجی ریز به درون لوله های تنفسی گردد، مورد استفاده قرار می گیرند. هر زمانی که ماسک از روی صورت برداشته شود یا در صورت خیسی و کثیفی، تعویض می گردد.

عینک ایمنی با حفاظ جانبی:

عینک ایمنی با حفاظ جانبی به منظور کاهش خطر انتقال عفونت توسط ذرات معلق هوا که حاوی میکروارگانیسم می باشند و نیز خون و بزاق مورد استفاده قرار می گیرد. این عینک ها موجب جلوگیری از انتقال عوامل بیماری زا از طریق غشای دهان می شوند. هر بار عینک ایمنی آلوده شد، یک پارچه تمیز را در مواد ضدعفونی کننده خیس کرده و با استفاده از این دستمال آن را تمیز کنید.

لباس محافظ(کت، پیش بند، پوشاندن مو در صورت نیاز):

در شرایطی که احتمال آلودگی لباس ها با ارگانیسم های بیماری زا در حین درمان وجود داشته باشد، لباس های حفاظتی مورد استفاده قرار می گیرند. پس از هر نوبت درمان، این لباس ها تعویض می شوند. در صورتی که خطر خیس شدن لباس در طی کار وجود داشته باشد، از پیش بندهای ضد آب استفاده می شود. در صورتی که احتمال آلودگی لباس های تکنسین دندان پزشکی در پروسه کار درمانی دندان ها وجود داشته باشد، باید از لباس های محافظ نیز استفاده شود.

انتظار می رود که لباس های کارکنان با میکروارگانیسم های ناشی از ذرات معلق هوا در طول کار دندان پزشکی آلوده شوند، بنابراین لازم است قوانین لازم برای عملیات تعریف شوند.