کنترل عفونت در دندانپزشکی
عوامل مختلفی سبب ایجاد عفونت در دندانپزشکی می شوند که عبارتند از:
- تماس مستقیم و غیرمستقیم کارکنان دندانپزشکی با فلور طبیعی دهان بیمار (شایع ترین)
- انتشار عفونت از راه خون مانند هپاتیت C ، B و D و ویروس تقص ایمنی انسان ( HIV)
- عفونتهای دهانی مانند هرپس و کاندیدیازیس
- عفونتهاي عمومی با تظاهرات دهانی مانند سیفلیس اولیه و ثانویه، آبله مرغان و مونونوکلئوز عفونی
- بیماريهاي تنفسی مانند: سل، آنفلوانزا، سرماخوردگی، سیتومگالوویروس، سرخک، سرخجه، اوریون، مونونوکلئـوز عفونی و مخملک
- پراکندگی ذرات تنفسی و بزاق
بیماريهاي با منشاء باکتري، ویروس و قارچ برخی از این موارد به طور مختصر توضیح داده می شود.
ویروس هرپس سیمپلکس
ویروس هرپس سیمپلکس از ویروسهاي مهم DNA دار دخیل در ضایعات دهانی است که درکودکان یا نوجوانـان از طریق تماس با خون، بزاق یا ترشحات ژنیتال قابل انتقال است. تا کنون 8 گونـه ویـروس هـرپس شـناخته شـده اسـت.
ویروس هرپس سیمپلکس نوع 1 و 2 (تبخال)
ویروس هرپس سیمپلکس نوع 1 موجب ضایعات دهانی، و درماتیتهای بالاي کمر شده و ویروس هرپس سـیمپلکس نوع 2 غالبا موجب ضایعات تناسلی، دهانی و درماتیتهای پایین کمر می شود. در مورد ضایعات دهانی، عفونـت در 10 درصد موارد به صورت ژنژیواستوماتیت هرپتیک اولیه در کودکـان و در 90 درصـد مـوارد بـه صـورت تبخال عودکننده در دهان (مخاط چسبنده)، لب و چانه بروز مـی کنـد. در صـورت ضـعف دسـتگاه ایمنـی ،احتمال انتشار آن وجود دارد. در نتیجه، استفاده از وسایل حفاظت شخصی مانند دستکش، عینک و ماسک مـی توانـد از انتشار ویروس موجود در خون و بزاق و ابتلاي دندانپزشک به( Herpetic Whitlow) و کراتیت هرپتیـک (Keratitis Herpetic) جلوگیري کند.
درمان تبخال شامل تجویز داروي آسیکلوویر است که موجب کاهش شدت و مدت بیماري می شود اما از عود دوباره آن جلوگیري نمی کند. ساختار شیمیایی داروي آسـیکلوویر مشـابهGuanosine triphosphate اسـت کـه از سـنتز DNA ویروس جلوگیری می کند.
ویروس هرپس انسانی نوع 3 شامل آبله مرغان (Chicken Pox) و زونا (Herpes Zoster, Shingles)
ویروس هرپس سیمپلکس نوع 3 (3HHV) عامل ایجاد آبله مرغان است که به صورت اولیه کودکان را مبـتلا مـی کنـد. فعالیت مجدد ویروس نهفته در گانگلیونهای عصبی موجب ایجاد زونا میشود که غالبا عفونت افـراد بـالاي 50 سـال می باشد.
واکسیناسیون آبله مرغان در سال 1996 توسط FDA تأیید شد که در فهرست بیماريهاي تنفسی طبقه بندي می شـود: ویروس ابتدا از راه تنفسی وارد بدن می شود و سپس از طریق دستگاه گردش خـون بـه پوسـت و نقـاط دیگـر بـدن گسترش می یابد. علائم اولیه پس از دو هفته به صورت ضایعات جلدي و وزیکول در دهان بروز میکند. احتمال انتقـال ویروس از طریق وزیکول، بزاق، ترشحات بینی و ضایعات جلدي در کارکنان دندانپزشکی وجود دارد. خطر این بیمـاري (به ویژه افزایش احتمال انسفالیت) در بالغانی که به آبله مرغان مبتلا نشده اند، بیشتر است.
ویروس هرپس انسانی نوع 4 شامل مونونوکلئوز عفونی( Epstein-Bar)
مونونوکلئوز عفونی، عفونت شایعی اسـت کـه مـی توانـد بـدون علامـت یـا همـراه بـا علائـم خفیـف در کودکـان یـا بالغین (Kissing disease) مشاهده شود و از طریق بزاق یا خون انتشار می یابد. این عفونت ممکـن اسـت همـراه بـا زخمهاي دهانی، پتشیهاي متعدد کام (نواحی کوچک قرمز) و تـورم زبـان کوچـک باشـد. علائـم عمـومی بیماري شامل تب، ضعف و سستی، بیاشتهایی، گلودرد و تورم غدد لنفاوي گردن و زیر فکی است. به علاوه، سبب ایجادضایعاتی در مانند لکوپلاکیاي مودار، لنفوم بورکت، لنفوماي سلولهای B (به ویژه، در مـوارد ضـعف دسـتگاه ایمنـی) و سرطانهايی نازوفارنکس می شود.
ویروس هرپس انسانی نوع 5 ( سیتومگالوویروس CMV )
عفونت سیتو مگالو ویروس اساساً عفونت مبتلایان به نقص سیستم ایمنی می باشد که از طریق ترشـحات بـدن (بـزاق ،واژن، شیر، مایع منی، خون و مایعات میان بافتی) انتقال می یابد. به علاوه، انتقال ویروس از مادر به جنین( جفت یا حـین زایمان) می تواند سبب درگیري دستگاه عصبی مرکزي و بسیاري از اندامهاي داخلی و در نتیجه بروز اشـکالاتی نظیـر کاهش شنوایی و درجاتی از عقب ماندگی ذهنی می شود که با مـرگ ومیـر بـالایی همـراه اسـت .10 تـا 15 درصـد بیماران مبتلا به ایدز، دچار رتینیت، کولیت و ازوفاژیت ناشی از سیتومگالو ویروس میشوند.
این ویروس می تواند به مدت طولانی روي سطوح خشک، مادة قالبگیري، پروتز و وسایل ارتودنسی زنده مانـده و طی درمانهاي دندانپزشکی توسط بزاق انتقال یابد. مادران باردار که در تماس مستقیم با بیماران (بـهویـژه کودکـان سنین قبل از مدرسه) هستند، باید توجه بیشتري به پیشگیري داشته باشند که متأسفانه با وجود افـزایش تعـداد نـاقلان این ویروس، توجه کافی به آن نشده است.
ویروس هرپس انسانی نوع 6، 7 و 8
ویروس هرپس انسانی نوع 6 عامل بیماري سرخجه ( Roseola) است که در نـوزادان بـه صـورت تـب بـالا، راش یـا بثورات پوستی بروز می کند و می توان آن را از بزاق جدا نمـود. ویـروس هـرپس انسـانی نـوع 7 در 70-80 درصـد کودکان و بالغین، قابل جداسازی است، اما بیماري خاصی مرتبط با آن شناخته نشده است. ویروس هرپس انسانی نوع 8 در بسیاري از بیماران مبتلا به ایدز مشاهده شده و با بروز سارکوم کاپوزي همراه است.
هرپانژین یا بیماري دست و پا و دهان ( Hand-Foot-Mouth Disease)
ضایعات هرپانژین توسط ویروس کوکساکی گروه A تیپ 1-6، 8، 10 و 22 ایجاد می شود. گونۀ 16 این ویروس مـی تواند سبب ایجاد وزیکولهایی روی دهان، دست و پا در کودکان و بالغین جـوان، تحـت عنـوان بیمـاري دسـت و پـا و دهان شود. ضایعات اولیۀ دهانی در مخاطِ گونه و زبان و در برخی موارد در کام سخت، کام نرم و نقـاط دیگـر ایجـاد می گردد. پس از پاره شدن این وزیکولها، زخمی به مدت یک هفته باقی می ماند که با علائمی مانند تـب، گلـودرد و سردرد همراه است. وزیکولهاي هرپانژین به ندرت روي لثه، مخاط گونه و زبان ایجاد می شوند کـه از ایـن جهـت بـا هرپس داخل دهانی تفاوت دارند. احتمال انتقال مستقیم و غیرمستقیم این ویروس به کارکنان دندانپزشکی وجود دارد.
کاندیدیازیس دهان (Oral Trush, Oral Candidiasis )
کاندیدیازیس دهانی یا برفک، عفونت فرصت طلب شایعی است که غالبا توسط قارچ کاندیـدا آلبیکـانس در یـک سـوم افراد ایجاد می شود. برفک دهانی این عفونت به صورت ضایعات قرمز، سفید یا زخمی شونده در زبان و مخـاط دهـان بروز میکند. با برداشتن لایۀ سطحی، سطح اریتروماتوز مخاط زیرین نمایان می شود.
کاندیدیازیس دهانی در حالات زیر بروز می کند:
- به عنوان عفونت فرصت طلب در بیمارانی با ضعف سیستم ایمنی مانند لوسمی، ایدز و کورتون درمانی.
- مصرف طولانی مدت از آنتیبیوتیک هاي وسیع الطیف (با از بین بردن باکتری هـای دیگـر سـبب عـدم تعـادل فلـور طبیعی دهان و افزایش رشد کاندیدا می شود.)
- آسیب ناشی از ضربه به مخاط و ایجاد اسـتوماتیت دنـدان مصـنوعی( Denture Stomatitis) بـه دلیـل انطبـاق ضعیف پروتز.
- در دهان نوزاد تازه متولد شده به دنبال عبور از کانال زایمان .
از نظر تئوري، کاندیدیازیس دهانی می تواند از راه اسپري و آئروسل به کارکنان دندانپزشکی انتقال یابد. اما عفونـت در بیمارانی با دفاع پایین بدن ایجاد میشود. درمان شامل تجویز داروهاي ضد قارچ ماننـد نیسـتاتین، کتوکونـازول و کلوتریمازول است.
عفونتهاي تنفسی
شایعترین بیماري عفونی، عفونت تنفسی است که می تواند از راه ذرات معلق در هوا به کارکنان دندانپزشـکی منتقـل شود.
آنفلوانزا (Flu) و سرماخوردگی
آنفلوانزا بیماری ویروسی حادي است که در اثر عفونت با ویروس آنفلوانزا رخ می دهد. تاکنون، بیش از 170 نوع آن شناخته شده است که شامل دو نوع اصلی ویروس آنفلـوانزاي A و B اسـت. ایـن بیمـاری شـامل اغلـب بـا تظـاهرات عمومی مانند تب و لرز، سرفه، گلودرد، گرفتگی و آبریزش بینی، درد عضلانی، سردرد، ضعف، تهوع، استفراغ و اسهال همراه است. آنفلوانزا از راه تماس ذرات ناشی از سرفه و عطسه با سطوح مخاطی، دست دادن با مبتلایـان، وسـایل و سطوح آلوده به ترشحات و آلودگی سطوح مخاطی مانند چشم و دهان منتشر مـی شـود. آنفلـوانزا بـر خـلاف سـایر عفونتهاي معمول تنفسی (سرماخوردگی) سبب ضعف شدید چندروزه می شود. اگرچه علائـم حـاد بیمـاري 2-4 روز ادامه می یابد، اما ضعف و سرفه 2 هفته به طول می انجامد. یکی از مهمترین عوارض بیماري، عفونت ریه است کـه بـه صورت پنومونی ویروسی اولیه یا پنومونی باکتریایی ثانویه بروز می کند. گاهی اوقـات شـیوعی برابـر 10-20 درصـد دارد که با بستري شدن و حتی مرگ و میر همراه است. مرگ در 90 درصد موارد در افراد بالاي 65 سـال رخ
مـی دهد.
TB سل (Tuberculosis)
بیماری سل یکی از انواع بیماری هاي عفونی است که احتمال بروز ایدز را افزایش می دهد. بنابراین دندانپزشک، بایـد آن را هنگام معاینۀ ضایعات ناحیۀ دهان و فک و صورت و جهت تشخیص افتراقی مد نظر داشته باشد. شرایط اقتصادي و اجتماعی هم در بروز آن نقش مهمی دارد. انتقال سل به کارکنان دندانپزشکی از راه ذرات حاوي سل ناشی از سرفه ضمن درمان صورت می گیرد. در صورت وجود سل فعال باید از انجام درمانهاي دندانپزشکی خودداري کرد.
واکسیناسیون براي پیشگیري از سل در آمریکا هنوز تأیید نشده و به صورت عمومی مصرف نمی شـود، امـا در دیگـر مناطق دنیا از جمله ایران از واکســـن BCG اسـتفاده مـی شـود. دندانپزشـک لازم اسـت تسـت توبرکـولین یـا مـانتو (Mantoux) با نام دیگرPPD (تست توبرکولین جلدي یا TST) را در مورد خود و کارکنان مطب انجـام دهـد.
PPD: Purified Protein Derivative ۲- tuberculosis skin test
پنومونی استرپتوکوکی
عوامل ویروسی و باکتریایی متعددی می تواننـد سـبب بـروز پنومـونی شـوند، امـا نـوع اسـترپتوکوکی (گـرم مثبـت آلفاهمولیتیک بی هوازی اختیاری) اهمیت بیشتري دارد. در سال 2002 ساخت واکسـن ترکیبـی بـراي کودکـان سـبب کاهش شیوع آن شد. استرپتوکوک عامل پنومونی در بینی و حلق انسان و بدون علامت وجود دارد و می تواند توسـط ذرات تنفسی و دهانی انتشار یابد. این عفونت علاوه بر ابتلاي ریه، سبب بروز عفونت گوش میانی در کودکان می شود .
انجام واکسیناسیون براي افراد مسن و مستعد عفونتهاي ریوی توصیه میشود.
Legionella pneumophillia (پنومونی ناشیاز Legionnaris)
این پنومونی ناشی از استنشاق لژیونلای موجود در آب به ویژه در ارتباط با آلودگی آب یونیت است.
راه های انتقال و عوامل بیماری زا:
اقدامات بهداشتی در درمان های دندان پزشکی به منظور جلوگیری از انتقال بالقوه پاتوژن ها و از بین بردن راه های انتقال آن برای محاظت از کارمندان و بیماران ارائه شده است.
در مواردی که یک بیمار مبتلا به عفونت شناسایی شده است، یک خطر مهم شناخته شده وجود خواهد داشت. در چنین مواردی، قوانین بهداشتی استاندارد پیاده سازی شده و بسته به مورد مذکور، اقدامات اضافی برای کاهش خطر، اجرا می شوند.
در هنگام تعریف قوانین برای محافظت و بهداشت،لازم است همواره راه های انتقال مورد توجه قرار بگیرند:
راه های انتقال پاتوژن های بیماری زا در دندان پزشکی که می تواند منجر به بروز آلودگی برای دندان پزشکان و بیماران شود، عبارتند از:
*تماس مستقیم با خون، بزاق و سایر ترشحات آلوده
*راه های انتقال غیر مستقیم نظیر دست آلوده، وسایل و ابزارهای دندان پزشکی
*انتقال هوایی مانند تشکیل آئروسل با آب آلوده حاصل از یونیت دندان پزشکی و حفره دهان بیمار
پاتوژن های بیماری زا که در دندان پزشکی برای بیماران و دندان پزشکان حائز اهمیت می باشند، عبارتند از:
*پاتوژن هایی که از راه خون منتقل می شوند، نظیر: ویروس هپاتیت B(HBV)، هپاتیت C(HCV) و HIV
*تماس مستقیم و غیر مستقیم در مورد ویروس هایی نظیر هرپس و استافیلوکوک
*ذرات و قطراتی نظیر استرپتوکوک، ویروس آنفولانزا و مایکوباکتریوم توبرکلوزیس
باکتری ها و ویروس ها:
یک عامل مشترک در هر دوی آنها وجود دارد و آن بیماری زا بودن آنهاست.
باکتری ها بسیار بزرگتر از ویروس ها هستند. اغلب باکتری ها دارای قطر 1-0.6 میکرومتر بوده و زیر میکروسکوپ نوری قابل مشاهده هستند.؛ در حالی که ویروس ها تنها با میکروسکوپ الکترونی قابل مشاهده می باشند.
باکتری ها موجودات زنده هستند؛ آنها می توانند با تقسیم سلولی تکثیر شوند و سوخت و ساز خاص خود را دارند؛ در حالی که ویروس ها فاقد آن هستند. آنها برای تولید مثل به یک سلول میزبان نیاز دارند. سلول میزبان برای تولید ویروس های جدید برنامه ریزی شده است. این بدان معنی است که ویروس ها واقعا به عنوان موجودات زنده طبقه بندی نمی شوند. باکتری ها را از روی شکل طبقه بندی می کنند: میله ای شکل، توپی شکل(کوکسی)، رشته ای شکل، مارپیچی، ویرگولی و… . در یک طبقه بندی کلی، ویروس ها به دو دسته DNAو RNA طبقه بندی می شوند. راه هایی که از طریق آن، ویروس ها و باکتری ها موجب بیماری می شوند نیز متفاوتند: ویروس ها می توانند سلول های بدن را در طی فرآیند تولید مثل از بین ببرند. سلول های ایمنی بدن نیز می توانند سلول های آلوده شده توسط ویروس ها را از بین ببرند. باکتری ها توسط محصولات متابولیک خود، که اغلب برای بدن انسان سمی می باشند، باعث ایجاد بیماری می شوند. برخی از باکتری ها می توانند اسپور تشکیل دهند؛ در چنین شرایطی سوخت و ساز بدن تقریبأ به طور کامل متوقف می شود. اسپورها می توانند برای سال های متمادی حتی در شرایط نامطلوب با دوام باقی بمانند.
نمونه هایی از باکتری ها: استافیلوکوک، استرپتوکوک، مایکوباکتریوم توبرکلوزیس.
نمونه هایی از ویروس ها: ویروس هپاتیت B(HBV)، هپاتیت C(HCV)، HIV، هرپس و آنفولانزا.
قارچ ها: بیماری های ناشی از قارچ ها در دندان پزشکی قابل توجه نیستند. مخمرها(معمولا کاندیدا آلبیکنس) در بسیاری از بیماران یافت می شود.
آنتی بیوتیک ها فقط در برابر باکتری ها مؤثر هستند، چرا که با حمله به ساختار باکتری، می توانند بر متابولیسم آن اثر بگذارند. از آنجا که باکتری ها سلول های زنده مستقلی هستند، استراتژی بقا را توسعه می دهند که این امر به آنها این اجازه را می دهد تا در برابر آنتی بیوتیک ها مقاوم باشند.
واکسیناسیون می تواند در برابر بیماری های خاص ناشی از ویروس ها یا باکتری ها، نظیر هپاتیت B و سل از انسان محافظت کند.
3-اقدامات پیشگیرانه:
لازم است تاریخچه پزشکی سیستماتیک بیمار مجددا یادآوری و بررسی گردد. هدف از این اقدام، شناسایی خطرات عفونت بالقوه است. این تاریخچه در فواصل زمانی منظم به روز رسانی می شود.
ضدعفونی دهان و دندان: ضدعفونی روشی برای کاهش بیماری های ناشی از پاتوژن هاست. مواد ضدعفونی کننده بر روی غشای مخاطی به طور مشخص سبب کاهش فلور میکروبی در بزاق و غشای مخاطی می شوند. این مواد، غلظت پاتوژن ها در آئروسل را کاهش می دهند. محلول های آماده سازی شده باید به عنوان دارو برای ضدعفونی دهان و دندان تأیید شده و بر اساس موادی نظیر ستیل پیریدینیوم کلرید، کلرهگزیدین، هگزتیدین، اکتنیدین و پی وی پی یدین می باشد.
پیشگیری با استفاده از آنتی بیوتیک ها: اقدامات پیشگیرانه با تجویز آنتی بیوتیک صورت می پذیرد. این اقدامات اغلب به صورت موردی تعریف می شود.
یک پاسخ
Mpox (آبله میمون)
ویروس آبله میمون یک ویروس ارتوپاکس است که باعث بیماری mpox (آبله میمون) می شود، بیماری با علائمی مشابه آبله، اگرچه شدت کمتری دارد. در حالی که آبله در سال 1980 ریشه کن شد، امپاکس همچنان در کشورهای مرکز و غرب آفریقا رخ می دهد. از ماه می 2022، مواردی نیز از کشورهایی گزارش شده است که قبلاً انتقال mpox در خارج از منطقه آفریقا ثبت نشده است. دو کلاد مجزا از ویروس آبله میمون شناسایی شده است: کلاد I (که قبلاً به عنوان کلاد حوضه کنگو (آفریقای مرکزی) شناخته می شد و کلاد II (کلاد سابق غرب آفریقا).
Mpox یک بیماری مشترک بین انسان و دام است، بیماری که از حیوانات به انسان منتقل می شود، مواردی که اغلب در نزدیکی جنگل های بارانی استوایی یافت می شود که در آن حیوانات حامل ویروس وجود دارند. شواهدی از عفونت ویروس آبله میمون در حیواناتی از جمله سنجاب، موش های صحرایی گامبیایی، خوابگاه، گونه های مختلف میمون و غیره یافت شده است.
این بیماری همچنین می تواند از انسان به انسان سرایت کند. از طریق تماس با مایعات بدن، ضایعات روی پوست یا سطوح مخاطی داخلی مانند دهان یا گلو، قطرات تنفسی و اشیاء آلوده قابل انتقال است.
تشخیص DNA ویروسی با واکنش زنجیرهای پلیمراز (PCR) بهترین آزمایش آزمایشگاهی برای mpox است. بهترین نمونه های تشخیصی مستقیماً از بثورات پوستی، مایع یا پوسته، یا بیوپسی در صورت امکان گرفته می شود. روشهای تشخیص آنتیژن و آنتیبادی ممکن است مفید نباشند زیرا بین ارتوپاکس ویروسها تمایز قائل نمیشوند.